Disaster Relief Request (Please print all information)
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Name(s) (circle one) civilian / police / firefighter
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Pre-disaster Address
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Current Address Temporary or Permanent (circle one)
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Telephone Number(s) Email Address
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Name of Disaster
Type of assistance needed?
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1.) Do you have home owners or renters insurance? Yes / No
2.) Are you temporarily displaced from your residence? Yes / No
If yes, until what date (approx.)? ___________________
3.) Do you have dependent children or adults in your care?
Age Relationship Age Relationship
Example: 5 Grandson 3) _____ __________
1) ____ _____________ 4) _____ __________
2) ____ _____________ 5) _____ __________
4.) Have you received assistance from any other organizations? Yes / No
If yes, please list organizations ________________________________________
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5.) How did you hear about our organization? __________________________________
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Signature Date
Check # _________________
Austin Firefighters Outreach Fund
(512) 441-7572 ٠ Fax (512) 494-9080
7537 Cameron Rd ٠ Austin, TX 78752
El “ Austin Firefighters Relief and Outreach Fund” proveé ayuda financiera inmediata para los bomberos y sus
familias efectados de un daño inesperado, enfermedad, o muerte. También el “Fund” proveé ayuda a la gente de
Travis y los distritos cercos que fueron a tener una experiencia de un catástrofe grave, como fuego, torrente, tornado,
o otro desastre natural.
Approved by ________________________
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Solicitud para Alivio de Desastre (Favor de escribir con letras de imprenta)
Fecha del desastre _____________________________________________
____________________________________________________ civil / bombero / policia
Nombre(s) (círculo uno)
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Dirección antes del desastre.
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Dirección ahora Temporal o Permanente (círculo uno)
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Número(s) de teléfono Dirección de Email
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¿Cuál desastre? (y grado de perdido)
Tipo de ayuda que necesita:
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1. ¿Tiene seguro para la casa o para rentar? Sí / No
2. ¿Está desplazada temporalmente de su casa? Sí / No
Si sí, hasta que fecha (approx.)? ________________________________________
3. ¿Tiene niños dependientes o adultos en su cuidado? Sí / No
Edad Relación Edad Relación
Por ejemplo: 5 Nieto 3) _____ __________
1) ____ _____________ 4) _____ __________
2) ____ _____________ 5) _____ __________
4. ¿Ha recibido ayuda de otras organizaciónes? Sí / No
Si sí, favor de hacer una lista de las organizaciones. ______________________________________
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5. ¿Cómo oyó usted de estos fondos y cómo alistarse para ellos? ________________
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Signatura Fecha
Austin Firefighters Outreach Fund
7537 Cameron Rd.
Austin TX 78752
www.austinfirefightersfund@yahoo.com
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